Side 2: Billeder
Side 3: Video
Side 4: Fisse

Fisse
Side 2: Billeder
Side 3: Video
Side 4: Fisse

Fisse

Fisse

Fisse Side 1


Mange unge dyrker ubeskyttet sex, og kun de færreste kender den risiko, de udsætter sig selv for, når de gør det. Det er en af konklusionerne i en ny undersøgelse om unges sexvaner. Derfor lancerer Sundhedsstyrelsen den 4. september en landsdækkende kampagne der skal gøre unge opmærksomme på, at de har en reel risiko for at blive smittet med en sexsygdom, hvis de har ubeskyttet sex med en ny partner.
Risikoen er større end mange unge tror
80% af alle unge vurderer, at risikoen for at få en sexsygdom ved ubeskyttet sex er lille. Det er desværre forkert. Risikoen for nogle sexsygdomme er betydelig, og konsekvenserne ved at blive smittet med en sexsygdom kan være alvorlige.
• Klamydia
Mere end 29.000 danskere fik konstateret klamydia i 2008. Sundhedsstyrelsen vurderer, at det reelle antal smittede er omkring 50.000. Hvert år bliver cirka 500 danske kvinder infertile pga sexsygdomme – primært klamydia. Og hvert år bliver ca. 300 danske kvinder gravide udenfor livmoderen pga. sexsygdomme – primært klamydia.
• Herpes
Op mod 30% af befolkningen er smittet med herpes – primært den form, der sætter sig på kønsorganerne. Sundhedsstyrelsen vurderer, at det primært er som ung man smittes. Herpes kan ikke kureres, og giver hos nogle kroniske gener.
• HPV
30 % af unge af de seksuelt aktive under 30 år har været smittet med et eller flere HPV-virus, og nogle typer kan medføre udvikling af bl.a. kønsvorter og livmoderhalskræft.
Sexsygdomme kan være svære at komme af med
Sundhedsstyrelsens forebyggelseschef Else Smith håber, at kampagnen kan være med til at oplyse unge om, at sexsygdomme er mere udbredte og mere alvorlige end mange forestiller sig. -Mange unge tror, at sexsygdomme let kan kureres med en enkelt pille. Sådan er det desværre ikke altid. Nogle af de sygdomme, som der er stor risiko for at få, kan være meget ubehagelige og kan ikke altid kureres. Jeg håber derfor, at kampagnen kan være med til at gøre de unge opmærksom på, at der er en reel risiko, når de har sex uden kondom. Jeg håber at de bliver bedre til at beskytte sig – både for deres egen og deres partners skyld.
Kun med kondom
Mange unge dyrker ubeskyttet sex, og kun de færreste kender den risiko, de udsætter sig selv for, når de gør det. Det er en af konklusionerne i en ny undersøgelse om unges sexvaner. Derfor lancerer Sundhedsstyrelsen den 4. september en landsdækkende kampagne der skal gøre unge opmærksomme på, at de har en reel risiko for at blive smittet med en sexsygdom, hvis de har ubeskyttet sex med en ny partner.
Risikoen er større end mange unge tror
80% af alle unge vurderer, at risikoen for at få en sexsygdom ved ubeskyttet sex er lille. Det er desværre forkert. Risikoen for nogle sexsygdomme er betydelig, og konsekvenserne ved at blive smittet med en sexsygdom kan være alvorlige.
• Klamydia
Mere end 29.000 danskere fik konstateret klamydia i 2008. Sundhedsstyrelsen vurderer, at det reelle antal smittede er omkring 50.000. Hvert år bliver cirka 500 danske kvinder infertile pga sexsygdomme – primært klamydia. Og hvert år bliver ca. 300 danske kvinder gravide udenfor livmoderen pga. sexsygdomme – primært klamydia.
• Herpes
Op mod 30% af befolkningen er smittet med herpes – primært den form, der sætter sig på kønsorganerne. Sundhedsstyrelsen vurderer, at det primært er som ung man smittes. Herpes kan ikke kureres, og giver hos nogle kroniske gener.
• HPV
30 % af unge af de seksuelt aktive under 30 år har været smittet med et eller flere HPV-virus, og nogle typer kan medføre udvikling af bl.a. kønsvorter og livmoderhalskræft.
Sexsygdomme kan være svære at komme af med
Sundhedsstyrelsens forebyggelseschef Else Smith håber, at kampagnen kan være med til at oplyse unge om, at sexsygdomme er mere udbredte og mere alvorlige end mange forestiller sig. -Mange unge tror, at sexsygdomme let kan kureres med en enkelt pille. Sådan er det desværre ikke altid. Nogle af de sygdomme, som der er stor risiko for at få, kan være meget ubehagelige og kan ikke altid kureres. Jeg håber derfor, at kampagnen kan være med til at gøre de unge opmærksom på, at der er en reel risiko, når de har sex uden kondom. Jeg håber at de bliver bedre til at beskytte sig – både for deres egen og deres partners skyld.
Kun med kondom
Kampagnen -Kun med kondom- starter den 4. september med annoncer, tv-spots, kondomuddeling på diskoteker og meget mere.
2.1.2 Generel beskrivelse af de nuværende væsentligste opgaver i specialet (de opgaver, der fylder mest i daglig
klinisk praksis)
Specialets hovedopgaver opdeles i gynækologi (kvindesygdomme) og obstetrik
(fødsler) og er tæt forbundne i et fysiologisk og anatomisk sammenspil.
Gynækologi
De gynækologiske hovedopgaver, herunder diagnostik og behandling, er defineret
inden for følgende 4 fagområder:
1) Almen gynækologi og gynækologisk endokrinologi
• Godartede gynækologiske tilstande i livmoder, æggestokke, æggeleder og
skeden samt tidlige graviditetskomplikationer.
• Hormonelle forstyrrelser som følge af sygdom eller dysfunktion i
æggestokkene, i hypothalamus-hypofyse-gonade-aksen, kromosom
anomalier og medfødte anomalier.
2) Urogynækologi
• Sygdomme og funktionsforstyrrelser i bækkenbund, skede, blære, urinrør
og endetarm.
3) Fertilitetsbehandling
• Barnløshed.
4) Gynækologisk onkologi
• Gynækologiske cancere og forstadier, herunder celleforandringer i
livmoderen og livmoderhalsen. Der findes 4 overordnede former for
gynækologisk cancer: cervixcancer, korpuscancer, ovariecancer og
vulvacancer.
Obstetrik Version 14-08-2007 2
De obstetriske hovedopgaver, herunder diagnostik og behandling, er defineret
indenfor følgende fagområder:
1) Graviditet, fødsel og barselsperiode
• Den normale graviditet, fødsel og barselsperiode.
• Gravide, der har en øget risiko for komplikationer både under selve
graviditeten og/eller fødslen.
• Gravide, der henvises fra jordemoder eller alment praktiserende læge på
grund af et unormalt forløb af graviditeten eller mistanke herom.
• Pludselig opståede graviditets- og fødselskomplikationer, herunder
kejsersnit, instrumentel forløsning (sugekop, fødetang), håndtering af
blødninger m.m..
• Akut behandling af den nyfødte på fødestuerne i de tilfælde, hvor der fødes
uventet dårligt barn. Behandlingen forestås i den korte tid, der går indtil
anæstesiolog og eventuelt pædiater overtager forløbet.
• Deltagelse i observation og behandling i barselsperioden af såvel mor som
barn.
2) Føtalmedicin, herunder fosterundersøgelser bl.a. i henhold til
Sundhedsstyrelsens retningslinjer på området
• Screeningstilbud i 1. og 2. trimester med markører til risikoberegning, især
for kromosomsygdomme.
• Invasive diagnostiske metoder (moderkageprøve og fostervandsprøve).
• Ultralydsundersøgelse for malformationer.
• Ultralydsvejledte behandlinger af fosteret. Version 14-08-2007 3
3 Særlige udfordringer og
udviklingstendenser
3.1 Udviklingen de næste 5 -10 år – herunder forventet
udvikling i specialets funktioner
3.1.1 Nye opgaver
Der er en stigende tendens til at søge information, primært via Internettet,
tilgængelig litteratur og i interessegrupper/patientforeninger om de gynækologiske
og obstetriske sygdomme, hvilket medfører øgede krav til information og
behandling.
Danske kvinders stigende BMI medfører:
• Nedsat fertilitet samt øgede krav til opererende gynækologer og
anæstesiologer for at mindske den øgede risiko for komplikationer under
og efter indgreb
• En øget forekomst af gestationel diabetes, præeklampsi, øget risiko for
indgreb under fødslen og flere komplikationer i puerperiet.
En stor del af danske kvinder ryger fortsat. Dette medfører øget risiko for
komplikationer ved operation, nedsat fertilitet og øget risiko for intrauterin
væksthæmning og andre komplikationer under graviditet. Tilsvarende gælder for
misbrug af alkohol.
Gynækologi
1) Almen gynækologi og gynækologisk endokrinologi
Der pågår inden for gynækologien et intensivt udviklingsarbejde vedrørende
forbedring af operations- og anæstesimetoderne med henblik på at minimere
operationstraumet. Dette muliggør optimering og afkortning af
indlæggelsesforløbene med en stigende omlægning fra indlæggelse til ambulante
forløb. I samarbejdet med speciallægepraksis er der arbejdet på, at patienterne får
stillet operationsindikation og forundersøgelse i speciallægepraksis. Dagkirurgiske
enheder fælles for gynækologiske afdelinger og speciallægepraksis kan fremover
være en mulighed. Parallelt med denne udvikling sker der en videreudvikling af
den subspecialiserede kirurgi. Den operationstekniske uddannelse forbedres ved
brug af simulatorer og robotter.
Øget efterspørgsel på rådgivning for kvinder i og efter menopausen kunne
imødekommes ved tværfaglige menopauseklinikker, hvor specialister i f.eks.
osteoporose, kardiologi og gynækologi kunne tilbyde en optimeret rådgivning og
risikovurdering.
Behandlingen af endometriose udvikles både medicinsk og kirurgisk. Aktuelt
behandler alle gynækologiske afdelinger kvinder med endometriose medicinsk og
operativt. Mere avancerede former for endometriose, hvor der er indikation for
kirurgisk intervention for endometriose i tarm, blære eller septum rectovaginale
behandles på afdelinger med lands- og landsdelsfunktion. På flere afdelinger
foregår behandlingen i et tæt samarbejde mellem speciallægerne i gynækologi og Version 14-08-2007 4
obstetrik med kompetence i fertilitetsbehandling og specialerne diagnostisk
radiologi, kirurgi og urologi. Endometriosebehandling er velegnet til udførelse i
tværfaglige teams. Der er ved at blive udviklet en landsdækkende klinisk database.
På flere afdelinger foregår forskning inden for endometriose og infertilitet samt
videreudvikling af diagnostik og behandling af endometriose. For at sikre
kvinderne optimal behandling og fortsat udvikling inden for området kunne det
være en fordel, at behandlingen af kompliceret endometriose samles på steder med
teams med ovenstående kompetencer i et tværfagligt samarbejde og forskning.
2) Urogynækologi
Antallet af urogynækologiske patienter er stigende – blandt andet på grund af en
befolkningssammensætning med flere ældre kvinder. For de mere specialiserede
patientgruppers vedkommende – recidiv efter tidligere operation, urethral
divertikler, fistler og vaginaltopsprolaps – har Dansk Urogynækologisk Selskab
anbefalet øget samling. Kvalitetsudvikling og bedring af patientforløb kræver et tæt
samarbejde med specialerne: urologi, kirurgi, neurologi (neurofysiologi) og
diagnostisk radiologi.
3) Fertilitetsbehandling
Udviklingen i dag stiler mod færre bivirkninger ved mere skånsomme
stimulationsprotokoller samt færre flerfoldsgraviditeter. Der udvikles metoder til
nedfrysning af ovarievæv før behandling for malign sygdom med henblik på
bevarelse af fertilitet. Der kan forventes en øget efterspørgsel pga. faldende
fekunditet i.e. faldende sædkvalitet hos danske mænd, øget forekomst af klamydia
hos unge kvinder, stigende alder for kvinder, der ønsker at opnå graviditet samt en
stigende andel af kvinder med betydelig overvægt.
4) Gynækologisk onkologi
Aktuelt pågår der en udvikling mod mere ekstensive primært radikale kirurgiske
operationer med heraf følgende samling af operationerne på færre afdelinger.
Varigheden af den enkelte operation øges væsentligt, og der vil være øgede krav til
operatørens tekniske ekspertise og erfaring. Dette forventes at øge overlevelsen
blandt kvinder med ovariecancer samt nedsætte morbiditeten ved corpuscancer.
Antallet af kvinder med cervixcancer forventes at falde dels som følge af en
målrettet indsats for at få kvinder til at følge de etablerede screeningsprogrammer,
dels som følge af en ny vaccine. Opgaven inden for behandling og forskning er at
reducere den internationalt set uacceptable høje mortalitet og dårlige prognose hos
danske kvinder med gynækologisk kræft.
Obstetrik
1) Graviditet, fødsel og barselsperiode
Undersøgelsesprogrammerne i graviditeten vil i endnu højere grad blive tilrettelagt
individuelt efter en risikovurdering og efter den gravides behov. Undersøgelserne
vil blive mere teknologiske og objektive. I de senere år er der sket markante
ændringer i den gravide population. De gravide er i dag ældre, oftere overvægtige
og har hyppigere medicinske sygdomme, herunder specielt sukkersyge. Andelen af
sårbare gravide med psykisk sygdom, misbrugsproblemer, socialt belastede,
kvinder med anden etnisk baggrund og unge gravide stiger, og antallet af rygere
falder kun langsomt. Der er behov for en øget forebyggende indsats overfor disse
grupper. Der er endvidere en stigning i andelen af for tidligt fødte børn. Version 14-08-2007 5
I Sundhedsstyrelsens retningslinjer for svangreomsorg anbefales fødsels- og
forældreforberedelse, tilstedeværelse af en jordemoder under hele den aktive del af
fødslen, og barselsbesøg. Disse anbefalinger kan ikke i øjeblikket opfyldes
konsekvent, hvilket medfører en øget risiko for komplikationer. Samtidig kan
manglende fødselsforberedelse medføre, at den gravide og faderen ikke er
tilstrækkelig forberedt på fødselsforløbet, så forventningerne til fødslen ikke altid
er samstemt med virkeligheden.
Fødselshjælpen vil stile mod at undgå langvarige forløb, komplicerede vaginale
fødsler og akutte kejsersnit.
De gravide ønsker medindflydelse på tilrettelæggelsen af graviditets- og
fødselsforløbet, herunder mulighed for at vælge kejsersnit, bedre adgang til
smertelindring, adgang til neonatal service, og faderen medindlagt i
barselsperioden. Andelen af kvinder, som forløses ved kejsersnit nærmer sig 25 %,
delvist fordi et stigende antal gravide vælger at føde ved planlagt kejsersnit. Det
forventes, at avanceret føtal monitorering under fødslen (STAN) indføres som en
generel mulighed, hvilket indebærer behov for efteruddannelse på flere centre. Et
flertal i arbejdsgruppen mener, at antallet af fødesteder bør revurderes i lyset af, at
der bør være et pædiatrisk/neonatalt døgnberedskab. Læs nærmere om baggrunden
på www.dsog.dk.
De korte indlæggelsesforløb efter fødslen øger behovet for informationsudveksling
med primærsektoren og medfører behov for tidligt besøg af sundhedsplejerske.
2) Føtalmedicin
På grund af tilbud om prænatal risikovurdering og diagnostik til alle gravide
forventes det, at antallet af børn født med kromosomfejl og misdannelser
nedbringes samtidig med, at metoderne bliver fortsat forbedret og derved øger
muligheden for at udføre prænatale undersøgelser og stille prænatale diagnoser.
Der forskes i at indføre screeningsmetoder for graviditetskomplikationer som
præeklampsi og intrauterin væksthæmning.
3.1.2 Opgaveflytning
Nogle behandlinger og udredninger fra sygehuse er overgået til praktiserende
speciallæger, og denne udvikling ventes at fortsætte. Dette specielt i de større byer
samt i den østlige del af Danmark (se kap. 4). Det drejer sig ud over udredning og
medicinsk behandling om en række mindre indgreb, der udføres i regional anæstesi
eksempelvis hysteroskopi og konisation. Endnu udføres kun et begrænset antal
provokerede aborter i speciallægepraksis. Der er endvidere sket en samling af
kræftbehandling på færre gynækologiske afdelinger.
3.1.3 Sammenhængende patientforløb
Specialet gør en indsats for sammenhængende patientforløb og benytter
kontaktpersonprincippet. Derudover er der et stigende behov for
patientkoordinatorer. Der sigtes mod oprettelse af tværfaglige team med deltagelse
af flere specialer, der kan sikre et sammenhængende forløb. Specialets
udgangspunkt med en bred uddannelse inden for både gynækologi og obstetrik er
en forudsætning for at sikre det sammenhængende patientforløb. Version 14-08-2007 6
4 Specialets nuværende funktioner og
organisering
4.1 Nuværende funktioner og organisering i sygehusvæsenet
Der er 28 gynækologisk/obstetriske afdelinger. Herudover varetages nogle
gynækologiske funktioner på 2 kirurgiske afdelinger (Bornholm og Samsø) af
speciallæger i gynækologi og obstetrik.
Antallet af fødesteder er gennem en årrække blevet reduceret, og tilsvarende er
antallet af fødsler pr. afdeling gradvist øget fra gennemsnitligt 716 fødsler pr.
afdeling i 1982 til 1943 fødsler i 2005.
De større afdelinger er funktionsmæssigt inddelt i sektioner, hvor den daglige
behandling for speciallægernes vedkommende er relateret til et underområde, (fx
almen gynækologi og gynækologisk endokrinologi, urogynækologi,
fertilitetsbehandling, gynækologisk onkologi, obstetrik, føtalmedicin), men hvor
vagtfunktionen i øvrigt dækker hele specialet, og hvor der er speciallæge i
tilstedeværelsesvagt.
De enkelte hospitaler viderehenviser i varierende grad patientgrupper fra en
afdeling med basisfunktion til mere specialiserede afdelinger enten efter
lokalaftale, eller hvis man ikke oppebærer ekspertise indenfor et givet
underområde. Herudover viderehenvises patientgrupper efter aftale til afdelinger,
der har lands- og landsdelsfunktion.
Der er lands-/landslandsdelsfunktion ved Rigshospitalet, Herlev Amtssygehus,
Glostrup Amtssygehus, Gentofte Amtssygehus, Odense Universitetshospital og
Århus Universitetshospital (Skejby og Aalborg Sygehus).
4.1.1 Basisniveau
Gynækologi
De gynækologiske basisfunktioner beskrives i det følgende inden for de fire
fagområder.
1) Almen gynækologi og endokrinologisk gynækologi
• Provokeret abort, medicinsk og kirurgisk sterilisation af kvinder.
• Tidlige graviditetsproblemer, dvs. spontan abort truende eller manifest
samt graviditet udenfor livmoderen.
• Underlivsbetændelse akut/kronisk med eller uden abscesdannelse.
• Smerter, akutte f.eks. torkveret adnex, kroniske smerter f.eks.
adhærencesmerter.
• Benigne blødningsforstyrrelser, herunder muskelknuder og polypper i
livmoderen.
• Benigne cyster på æggestokkene.
• Prævention.
• Hormonbehandling. Version 14-08-2007 7
• Endometriose.
• Polycystisk ovariesyndrom (PCOS).
Disse områder udgør mindst 60 % af aktiviteten indenfor gynækologi. Der udføres
årligt ca. 6000 hysterektomier på benign indikation, 15.000 provokerede aborter og
5.000 sterilisationer. Der bliver årligt behandlet 5.000 kvinder for spontan abort og
1.000 for graviditet uden for livmoderen.
2) Urogynækologi
• Prolaps med nedsynkning eller fremfald af skedevæg og livmoder.
• Urininkontinens, herunder stress- og urgeinkontinens.
• Smerter og irritative tilstande i skede, blære og endetarm.
Udredning af inkontinens kan foregå hos den alment praktiserende læge eller på
sygehus. Der foretages 8.000 operationer for prolaps og inkontinens om året i
Danmark. Mellem 70 og 80 % af patienter med urogynækologiske sygdomme
behandles uden operation. Den tværamtslige aktivitet omfatter behandling af andre
end simple recidiver af prolaps eller inkontinens.
3) Fertilitetsbehandling
• Ufrivillig barnløshed, dvs. par, som har vanskeligt ved at opnå graviditet,
og kvinder, som aborterer spontant > 3 gange efter hinanden (habituel
abort).
Udredning og behandling for infertilitet foregår på sygehuse, private
fertilitetsklinikker samt hos praktiserende speciallæger i primærsektor. Desuden
foregår udredning hos alment praktiserende læger.
Antallet af behandlinger i 2006 er inden for følgende områder: IVF (In vitro
fertilisation) 5500, ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection, mikroinsemination)
4436, FER (Frozen Embryo Replacement, nedfrosne/optøede embryoner) 2515,
IUI-H (insemination med partner) 9684 og IUI-D (insemination med donor) 1740.
4) Gynækologisk onkologi
• Præcancroser, specielt cervix, vulva og endometrium.
• Cervixcancer stadium I A.
• Rådgivning af kvinder med disposition til gynækologisk cancer i
samarbejde med genetiker.
• Lavmaligne former for endometriecancer.
Der er årligt ca. 600 tilfælde af endometriecancer og ca. 600 tilfælde af
ovariecancer. Næsten alle opereres. De lavmaligne former for endometriecancer
behandles på basisniveau. Der er ca. 400 tilfælde årligt af cervixcancer. Ca. 150 af
disse opereres på basisniveau.
Obstetrik
1) Graviditet, fødsel og barselsperiode
På basisniveau foregår foruden kontrol ved normal graviditet og hjælp ved fødsel
og barselsperiode udredning og behandling af gravide med:
• Mistanke om graviditetskomplikationer.
• Tidligere kompliceret graviditet og/eller fødselsforløb. Version 14-08-2007 8
• Medicinske lidelser (se nedenfor).
• Patologiske fødsler og indgreb i forbindelse hermed.
På basisfunktionsniveau indgår tilbud til alle gravide om screening for risiko for
kromosomsygdom hos barnet ved blodprøve og nakkefoldsskanning i
graviditetsuge 11–14 og screening for misdannelser i graviditetsuge 18–20.
Der er ca. 63.000 fødsler om året. Det anslås, at 85 % af disse som udgangspunkt
har en normal graviditet. 10-15 % vil have præeksisterende lidelser eller
sygdomme, som nødvendiggør involvering af en obstetrisk afdeling. Den største
del af de 63.000 kvinder vil benytte sig af tilbudet om nakkefold- og type II
skanning. 5–6 % vil føde prætermt. Knap 25 % vil få foretaget kejsersnit.
Graviditet, fødsel og barsel varetages i et samspil mellem jordemødre, alment
praktiserende læger, obstetrikere og sygeplejersker, så jordemødre og alment
praktiserende læger er de hovedansvarlige fagpersoner ved den normale graviditet
og fødsel. I barselperioden suppleres med sygeplejersker.
Den patologiske graviditet varetages af obstetrikere – suppleret med
specialuddannet ultralydspersonale, sygeplejersker, jordemødre og alment
praktiserende læger. Ved nogle medicinske lidelser behandles de gravide også af
andre medicinske specialister. Den patologiske fødsel ledes af en obstetriker i
samarbejde med en jordemoder samt eventuelt en anæstesiolog og pædiater.
I den patologiske barselperiode er organisationen som i den patologiske graviditet
ofte suppleret med sygeplejefaglig ekspertise. Aktiviteten i obstetrikken foregår
således i almen praksis, i jordemoderkonsultationerne og på fødeafdelingerne.
Grænsen mellem det normale og det patologiske er som beskrevet flydende, og
visitationen med hensyn til svangreundersøgelser og fødested kan derfor være
vanskelig. En kontinuerlig vurdering af risiko og akut opståede problemstillinger er
således nødvendig gennem såvel graviditet, fødsel og barselsperiode.
4.1.2 Lands- og landsdelsniveau
Grundet forskellig kodningspraksis afdelingerne imellem har LPR-udtræk kun på
enkelte områder givet data for specialets aktivitet for lands- og landsdelsfunktioner.
Aktivitetsangivelser baserer sig derfor også på andre registre eller
specialearbejdsgruppens vurdering.
Gynækologi
De gynækologiske lands- og landsdelsfunktioner beskrives i det følgende inden for
de fire fagområder.
1) Almen gynækologi og endokrinologisk gynækologi
• Gentagne spontane aborter.
• Udbredt endometriose. Grænsen for henvisning af endometriose patienter
til afdeling med landsdelsfunktion er endometriose, der involverer tarm
eller septum rectovaginale.
• Embolisering af fibromer. Version 14-08-2007 9
• Medfødte kromosomanomalier og misdannelse af kønsorganer hos kvinder
og transseksualitet.
2) Urogynækologi
• Svære tilfælde af recidiverende prolaps eller inkontinens.
• Analinkontinens ses hyppigt som følge af fødselsskade. Lidelsen udredes
og behandles i samarbejde mellem kirurger og gynækologer i et
tværamtsligt samarbejde eller som landsdelsfunktion.
• Fistler (ikke fysiologiske forbindelser) mellem blære og skede, tarm og
skede eller blære, tarm og skede behandles tværfagligt ofte i samarbejde
med urolog og abdominalkirurg i en tværamtslig funktion eller som
landsdelsfunktion.
• Neurogene blæredysfunktioner.
3) Fertilitetsbehandling
• HIV positive og Hepatitis B positive par.
4) Gynækologisk onkologi
• Vulva- og vaginalcancer pga. disse cancerformers sjældenhed.
• Cervixcancer.
• Højmaligne former for endometriecancer.
• Ovariecancer.
• Trofoblastsygdom.
• Choriocarcinomer.
Der er løbende sket en samling af operation for ovariecancer de sidste år med nu
operationer hovedsageligt på afdelinger med tværamtslig funktion og på afdelinger
med lands- og landsdelsfunktioner. Ca. 150 af de i alt 400 tilfælde årligt af
cervixcancer behandles på lands- og landsdelsniveau. Der er 120 tilfælde af
vulvacancer om året. Næsten alle disse skal have foretaget operation på lands- og
landsdelniveau.
Obstetrik
1) Graviditet. fødsel og barselsperiode
• Behandling af truende for tidlig fødsel samt disse børn, typisk fødsler før
28. uge.
• Gravide misbrugere.
• Gravide med komplicerede medicinske sygdomme forud for graviditeten
såsom svære tilfælde af epilepsi, kronisk inflammatorisk tarmsygdom,
thyreoideasygdomme, forhøjet blodtryk, trombofili, autoimmune
sygdomme m.m..
2) Føtalmedicin
• Invasive procedurer i forbindelse med nakkefoldsskanning,
fostervandsprøver og moderkagebiopsier
Få procent ud af de 63.000 fødende kvinder årligt vil have præeksisterende
sygdomme eller udvikle sygdomme i graviditeten, som kræver udredning og
behandling på lands- og landsdelniveau.
Center-satellit-aftaler Version 14-08-2007 10
I områder, der dækker et stort geografisk område, og yderområder har man
forskellige samarbejdsfunktioner på tværs af matrikler, hvor læger fra eksempelvis
Sygehus Vendsyssel, Hjørring, har udefunktion på Sygehus Vendsyssel,
Frederikshavn. Et andet eksempel er samarbejdsordningen mellem Herning
Sygehus og Holstebro Sygehus. Speciallægen, der har udefunktion fra Viborg, har
hovedarbejdssted på Skive fertilitetsklinik. Ofte er både ambulatorieaktivitet og
elektive operationer omfattet.
4.1.3 Akutte og ikke-akutte funktioner
Specialet er præget af såvel en høj elektiv aktivitet som varetagelse af mange
akutte funktioner herunder akutte operationer. Dette kræver en speciallæge med et
solidt kendskab til både gynækologi og obstetrik i tilstedeværelsesvagt. Tyngden af
det akutte arbejde er på fødegangen og ofte i forbindelse med uforudsete
patologiske fødsler og graviditeter. De akutte gynækologiske problemstillinger ses
i forbindelse med infektioner, tidlige graviditetsproblemer, herunder graviditet
uden for livmoderen samt aborter, cyster, smerte m.m..
4.2 Nuværende funktioner i primær sektor
4.2.1 Almen praksis
Den alment praktiserende læge varetager svangerskabsforebyggelse,
svangreomsorg, screening for livmoderhalskræft og har den primære vurdering af
de gynækologiske problemer. Der er stor aktivitet inden for almen gynækologi og
gynækologisk endokrinologi. Fra almen praksis henvises gravide kvinder til
fødeafdelingerne, og ved gynækologiske problemstillinger henvises enten til
praktiserende speciallæge eller direkte til sygehus.
I Øst Danmark modsat Vest Danmark henviser den alment praktiserende læge til
praktiserende speciallæge, når det vedrører elektive undersøgelser/behandlinger og
nogle af de akut opståede gynækologiske problemer. Akut opståede tilstande, der
afgiver indikation for umiddelbar behandling, henvises dog oftest direkte fra de
alment praktiserende læger til sygehuset. Efterkontrol efter udskrivelse forgår også
i nogen grad hos alment praktiserende læger.
4.2.2 Speciallægepraksis
Praktiserende speciallæger i primærsektoren foretager udredning og behandling af
elektive og akut opståede gynækologiske problemer. Tyngden ligger i almen
gynækologiske og gynækologisk endokrinologiske problemstillinger,
fertilitetsudredning og behandling samt urogynækologisk udredning. Der foretages
desuden undersøgelse/behandling af problemer opstået i den tidlige graviditet
herunder både blødning og smerte, spørgsmål vedr. fastsættelse af gestationsalder,
men også provokeret abort. Svangerskabsafbrydelse og sterilisation af kvinder har i
henhold til lovgivningen traditionelt været en sygehusfunktion, men det er nu
lovligt at udføre svangerskabsafbrydelse før udgangen af 12. uge i
speciallægepraksis.
Hovedparten af de praktiserende speciallæger i primærsektoren findes i de større
byområder, primært i Øst Danmark, og varetager behandlinger, der tidligere blev
udført på sygehus. Modsat findes i provinsen få speciallægepraksisser, og der har
således ikke fundet samme opgaveflytning sted. Et eksempel er konisationer, der i
Østdanmark fortrinsvist laves i speciallægepraksis, mens det i øvrige del af landet Version 14-08-2007 11
udføres på sygehus. Tabellen nedenfor viser antallet af speciallægepraksisser, deres
geografiske fordeling samt antallet af indbyggere pr. speciallæge.
Region Indbyggertal Fuldtid Halvtid I alt Indbyggere
Antallet af indbyggere pr. speciallægepraksis i Region Hovedstaden er ca. 9 gange
så lavt som i Nordjylland. Version 14-08-2007 12
5 Nuværende samarbejde og
arbejdsdeling
5.1 Samarbejde med andre specialer på sygehusniveau
5.1.1 Samarbejde og opgaveafgrænsning vedr. diagnostik og
behandling og rehabilitering
Gynækologi
1) Almen gynækologi og gynækologisk endokrinologi
• Endokrinologiske problemstillinger håndteres både i speciallægepraksis og på
sygehus.
• Kolposkopi og konisationer håndteres også i speciallægepraksis.
• Samarbejdet med billeddiagnostiske afdelinger og klinisk fysiologiske
afdelinger kan omfatte abdominale UL scanninger, røntgenundersøgelser, CT
scanninger, MR scanninger og PET scanninger og andre klinisk fysiologiske
undersøgelser. Der samarbejdes med patologiafdelinger og klinisk
mikrobiologiske afdelinger.
• Alle gynækologiske afdelinger behandler endometriose medicinsk eller
operativt, hvor der er tale om cyster eller peritoneal endometriose. Mere
avancerede former for endometriose, hvor der er indikation for kirurgisk
intervention for endometriose i tarm/ blære behandles af tværfaglige teams
bestående af gynækologer, kirurger og urologer.
• Sexologiske problemer håndteres i almen praksis, speciallægepraksis, hos
specielt uddannende sexologer eller på gynækologisk/obstetriske afdelinger.
• Voldtægtscentrene er organiseret forskelligt i de forskellige regioner. Nogle er
tilknyttet gynækologisk/obstetriske afdelinger. Andre har samarbejdsaftale
med disse. Patienterne behandles i et samarbejde mellem gynækologer,
retsmedicinere, psykologer, sygeplejersker og socialrådgivere.
2) Urogynækologi
• Den primære udredning og behandling foregår ofte i almen praksis.
Yderligere diagnostik og vejledning i bækkenbundstræning, medicinsk
behandling og eventuel operativ behandling foregår i speciallægepraksis på
gynækologisk afdeling eller på specielle urogynækologiske klinikker, der
involverer urogynækologiske sygeplejersker i et tæt samarbejde med urologer
og urodynamisk laboratorium. Herudover samarbejdes med kirurger med
kompetence i rektalkirurgi, radiologer og neurofysiologer.
3) Fertilitetsbehandling
• Infertilitet: Hormonbehandling foretages i speciallægepraksis eller på private
eller offentlige fertilitetsklinikker. Insemination, IVF og mere avancerede
former herfor foretages både i offentligt og privat regi.
4) Gynækologisk onkologi
• Mere avancerede tilfælde behandles i et tæt samarbejde med kirurgiske
gastroenterologer og urologer med særlig ekspertise indenfor bækkenkirurgi
samt med onkologer og patologer. En del sygeplejersker har gennemgået en 1-
2-årig efteruddannelse i onkologi. Opfølgende kemoterapi og strålebehandling Version 14-08-2007 13
udføres på de onkologiske afdelinger. Der samarbejdes med Kræftens
Bekæmpelse og patientforeningen Kvinder med Kræft i Underlivet.
Obstetrik
1) Graviditet, fødsel og barselsperiode
• Ved den ukomplicerede graviditet er den alment praktiserende læge og
jordemoderen de hovedansvarlige fagpersoner. Ved den ukomplicerede
fødsel er jordemoderen den hovedansvarlige fagperson. Ca. 99 % fødsler
finder sted på fødeafdeling, medens ca. 1 % ønsker at føde hjemme.
• Gravide med særlig risiko vurderes af obstetriker ved fødeafdelingen. Den
hovedansvarlige fagperson er her speciallægen, men flere steder er der
etableret et samarbejde med jordemødre og sygeplejersker om behandling
af f.eks. hyperemesis, sårbare gravide, gemelli, graviditas prolongata m.m..
Desuden er der samarbejde med afdelingens egne føtalmedicinere, som
foretager ekspertskanninger og evt. invasive procedurer. Specielt har større
fødesteder etableret et samarbejde med andre specialer/fagpersoner
vedrørende specifikke patientgrupper:
• Intern medicinere mhp. diabetes mellitus og andre endokrine lidelser.
• I de føtalmedicinske centre er der et tæt samarbejde med de klinisk
genetiske centre om rådgivning og diagnostik ved risiko for fosterskade.
• De kliniske biokemiske afdelinger, der udfører den såkaldte dobbelttest,
som supplerer 12 ugers scanningen mhp. diagnosticering af Downs
syndrom.
• Pædiatere med neonatologisk kompetence, hvor det nyfødte barn kræver
speciel behandling.
• Fysioterapeuter vedrørende bækkenløsning af andre fysiurgiske lidelser.
• Præst og psykolog til hjælp og støtte ved svær neonatal sygdom og
perinatal død.
Våd fisse Gratis fisse fisse stor fisse Klam fisse Store Fisse kusse tyv kusse hår Gratis Kusse Kusse tyv Våd kusse kæmpe kusse fissen sur fisse Sure fisse Lækker fisse Danske fisser
• Blodtypelaboratorium, koagulationslaboratorium, infektionsmedicinsk
afd. (f.eks. HIV positive gravide), urologisk afd, gastroenterologisk afd,
nefrologisk afd, hepatologisk afd etc..
• Håndtering af sårbare gravide foretages i samarbejde med psykiatere,
neonatologer, psykologer, jordemødre, sygeplejersker, kommunalt
ansatte sundhedspersoner m.fl..
• Anæstesiologiske afdelinger deltager i behandlingen af eklampsi, svær
præeclampsi og HELLP.
• Komplicerede fødsler ledes af obstetriker i samarbejde med jordemoder og
eventuelt anæstesiolog og pædiater. Ca. 20 % af de fødende får
epiduralblokade mhp. smertelindring. Disse anlægges sædvanligvis af
personalet på anæstesiologisk afdeling, der også deltager ved sectio, ved
behov for anæstesi i forbindelse med suturering, intrauterin palpation og i
blødningssituationer.
• Barselsplejen varetages sædvanligvis af sygeplejersker, social- og
sundhedsassistenter og jordemødre. Lægegruppen (obstetrikere og
neonatologer) involveres kun ved komplikationer. Mange flergangsfødende
tager hjem direkte fra fødeafdelingen.
5.1.2 Funktioner, hvor der er samarbejde/teamfunktion med
andre specialer
Se kap. 5.1.1. Version 14-08-2007 14
5.1.3 Funktioner, hvor den samme diagnosticering/behandling
varetages af et andet speciale
Urogynækologi i forhold til specialet urologi.
5.1.4 Opgaveafgrænsning vedr. behandling af børn
Håndtering af det nyfødte barn:
• Det raske, nyfødte barn håndteres sædvanligvis af jordemoder, sygeplejerske
og social- og sundhedsassistenter, der støtter moderen i amning og pleje.
• Det akut påvirkede, nyfødte barn håndteres af jordemoder, der tilkalder
obstetriker og pædiater/neonatalog eller anæstesiolog - afhængigt af lokale
forhold og procedurer.
5.1.5 Anden form for samarbejde
Se kap. 5.1.1.
5.2 Samarbejde med primær sektor
5.2.1 Samarbejde med almen praksis
Gynækologi
1) Almen gynækologi og gynækologisk endokrinologi
Rutinemæssig screening hvert tredje år for celleforandringer på livmoderhalsen
foretages typisk i almen praksis eller hos praktiserende speciallæge. Ved abnormt
cytologisk svar foretages kolposkopi og evt. konisation (kegleoperation) hos
praktiserende speciallæge eller på sygehus.
Sexologiske patienter håndteres i almen praksis, i speciallægepraksis, hos specielt
uddannende sexologer og på sexologiske klinikker, hvoraf nogle er tilknyttede
gynækologisk obstetriske afdelinger.
2) Urogynækologi
Den primære udredning og behandling med bl.a. vandladningsskema foregår ofte i
almen praksis.
3) Fertilitetsbehandling
Se punkt 5.1.1.
Obstetrik
Svangrekontrollen af gravide uden speciel risiko:
Den almindelige svangrekontrol er baseret på en række konsultationer hos alment
praktiserende læge og jordemoder. Alment praktiserende læge oplyser om tilbud på
fødestedet om UL skanning i uge 12 med henblik på Down’s syndrom og i uge 19
med henblik på misdannelser. Langt de fleste gravide tager imod dette tilbud, som
primært udføres af sygeplejersker og jordemødre under supervision af speciallæger
i gynækologi med kompetence indenfor føtalmedicin. Den alment praktiserende
læge sender svangerskabsjournalen til fødestedet, hvor den videre visitation til
svangreundersøgelser foretages på baggrund af en behovsvurdering. Der foregår Version 14-08-2007 15
ved såvel undersøgelser hos den alment praktiserende læge som hos jordemoderen
en løbende vurdering af den gravide med henblik på eventuelle komplikationer og
herunder revurdering af den primære visitation til fødestedet. Kommunikationen
mellem den alment praktiserende læge, jordemoderen og fødestedet foregår i vid
udstrækning ved hjælp af påtegninger på vandrejournalen, som den gravide
medbringer til svangreundersøgelserne. Speciallægepraksis er kun i meget
begrænset omfang involveret i svangreomsorgen. Fødselsforberedelsen varetages
ved mange fødesteder af jordemødre.
Barselsperioden:
Efter udskrivelsen overgår barselsomsorgen til sundhedsplejersker og til alment
praktiserende læge. I mange tilfælde tilbyder jordemoderen desuden
efterfødselssamtale.
5.2.2 Samarbejde med og opgaveafgrænsning ift. praktiserende
speciallæger inden for specialet
Gynækologi
1) Almen gynækologi og gynækologisk endokrinologi
For patienter henvist til speciallægepraksis foretages langt størstedelen af
diagnostik og behandling i speciallægepraksis, medmindre kvinden henvises til
operation på sygehus. En lang række mindre indgreb foretages i speciallægepraksis
i lokal anæstesi.
Vedrørende sexologiske problemstillinger se punkt 5.2.1. Vedrørende
endokrinologiske problemstillinger se desuden punkt 5.1.1. Se desuden punkt 5.2.1
vedr. celleforandringer i livmoderhalsen.
2) Urogynækologi
Se punkt 5.1.1 og punkt 5.2.1
3) Fertilitetsbehandling
En del patienter udredes primært hos egen læge. Hormonbehandling foretages i
speciallægepraksis eller på private eller offentlige fertilitetsklinikker. Insemination,
IVF og mere avancerede former herfor foretages både på offentlige og private
fertilitetsklinikker.
Våd fisse Gratis fisse fisse stor fisse Klam fisse Store Fisse kusse tyv kusse hår Gratis Kusse Kusse tyv Våd kusse kæmpe kusse fissen sur fisse Sure fisse Lækker fisse Danske fisser
5.2.3 Samarbejde med kommunale sundheds- og plejetilbud
Håndtering af det nyfødte barn
• Nogle fødende tager hjem direkte fra fødeafdelingen efter ambulant fødsel. I
disse tilfælde faxer jordemoderen kommunikationsrapport til
sundhedsplejerske og egen læge.
Barselsperiode
Se ovenfor under punkt 5.2.1. Version 14-08-2007 16
6 Personale
6.1 Beskrivelse af faggrupper (læger, sygeplejersker osv.)
involveret i specialets arbejdsopgaver
Læger:
Våd fisse Gratis fisse fisse stor fisse Klam fisse Store Fisse kusse tyv kusse hår Gratis Kusse Kusse tyv Våd kusse kæmpe kusse fissen sur fisse Sure fisse Lækker fisse Danske fisser
Specialets lægebemanding på sygehusene består af speciallæger i
gynækologi/obstetrik, læger under speciallægeuddannelse og læger under
uddannelse i andre specialer (eksempelvis i almen medicin). Fordelingen mellem
de enkelte grupper varierer efter afdelingernes størrelse, så andelen af
færdiguddannede specialister er større, jo større afdeling, der er tale om.
DSOG har etableret en ekspertuddannelse inden for nogle afgrænsede områder af
specialet - eksempelvis fertilitet, føtal medicin, onkologi og urogynækologi. Disse
-eksperter- er vanligvis ansat på afdelinger med specialfunktion.
Jordemødre:
Jordemødrene er autoriseret til selvstændigt at varetage den normale graviditet og
den spontant forløbende fødsel. Ved normal graviditet er alment praktiserende læge
og jordemoder de hovedansvarlige fagpersoner.
Hovedparten af landets jordemødre er ansat ved de offentlige fødeafdelinger, hvor
de i samarbejde med læger og sygeplejersker varetager opgaver i forbindelse med
graviditet og fødsel. På flere sygehuse er jordemødre ligeledes ansat på svangre- og
barselsafdelinger eller på ultralydsafdelinger til udførelse af rutineundersøgelser
hos gravide.
En stor del af opgaverne kræver ekstra uddannelse, særlig kompetenceudvikling og
certificering.
Sygeplejersker:
Sygeplejersker varetager specialiserede opgaver ved ultralydsafdelinger,
fertilitetsklinikker, inkontinensklinikker etc. En stor del af opgaverne kræver ekstra
uddannelse, særlig kompetenceudvikling og certificering.
Derudover varetager sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter pleje af
patienterne.
Sekretærer:
I det daglige arbejde er der tæt samarbejde med sekretærerne. Med øgede krav om
dokumentation, kvalitetskontrol, indberetning til centrale myndigheder samt krav
om overgang til papirløs kommunikation med specialets eksterne
samarbejdspartnere er samarbejdet og assistance fra sekretærerne nødvendig.
Andre:
Af andre faggrupper kan nævnes:
• Bioanalytikere og biologer (fertilitetsklinikker)
• Fysioterapeuter (inkontinens-klinikker)
• Diætister
• Psykologer Version 14-08-2007 17
6.2 Uddannelse af personale inden for specialet
Inden for specialet er der 451 normerede speciallægestillinger i sygehussektoren.
Indtil 2008 er der 26 hoveduddannelsesforløb og herefter planmæssigt 32 årlige
stillinger. Derudover er der 52 introduktionsstillinger.
Efteruddannelse:
Den lægelige efteruddannelse inden for specialet foregår ved kurser, møder,
kongresser og lignende i regi af videnskabelige selskaber i ind- og udland. Der er
behov for mere formelle krav om efteruddannelse. Overenskomsterne sikrer et vist
minimumstidsforbrug til efteruddannelse pr. år. Tilbud om særligt gode vilkår for
efteruddannelse bruges nogle steder for at rekruttere og fastholde lægeligt
personale.
Blandt jordemødre og sygeplejersker er behovet for efteruddannelse stigende i takt
med en øget subspecialisering i relation til særlige problemstillinger. Der er
stigende behov for efteruddannelse af jordemødre og læger i håndtering af akutte
obstetriske funktioner.
Videreuddannelse:
De fleste af specialets afdelinger deltager i den lægelige videreuddannelse.
Der er 52 1-årige introduktionsstillinger og aktuelt 26 hoveduddannelsesforløb pr.
år. Specialistuddannelsen fordeles med 2/3 af tiden på basisfunktionsniveau
(centralsygehus) og 1/3 af tiden på lands- og landsdelsfunktionsniveau
(universitetsafdeling). Herudover deltager gynækologiske/obstetriske afdelinger i
uddannelsen af læger til almen praksis med halvårlige ansættelser.
DSOG’s ekspertuddannelse indenfor afgrænsede felter af faget foregår i
samarbejde med afdelinger med lands- og landsdelsfunktion i ind- og udland.
Den lægelige videreuddannelse er således omfangsrig og betydeligt
ressourcekrævende. DSOG’s beregninger viser, at der bruges 1/3 speciallæge pr.
hoveduddannelsesforløb til supervision, læring og evaluering. Overordnet set
kræver afdelingernes uddannelsesopgaver betydeligt flere ressourcer, end der
aktuelt er allokeret hertil.
Der er et stigende antal jordemødre og sygeplejersker med en videreuddannelse på
master og Ph.d. niveau.
6.3 Rekruttering og fastholdelse (herunder særlige problemer,
beskrivelse af den nuværende personalesituation og evt.
prognoser)
Rekruttering
Der har blandt uddannelsessøgende læger været en betydelig interesse for
uddannelse i specialet. Der har imidlertid nu været behov for genopslag af
stillinger, hvilket tyder på en ændring i rekrutteringssituationen for specialet.
Endvidere bør ventetiden på tildeling af hoveduddannelsesforløb være kortere. Version 14-08-2007 18
Fastholdelse
Aktuelt er der ca. 500 erhvervsaktive gynækologer i landet. Der uddannes 26
gynækologer pr. år, og til trods herfor viser prognoser et fald i antallet af
erhvervsaktive gynækologer med 20 % til et antal på ca. 400 i år 2025. Det skyldes
først og fremmest stor afgang til pensionering. Satsning på seniorordninger, der
fastholder ældre kolleger i job, vil formentlig kun i begrænset omfang kunne
afhjælpe dette.
En øgning af uddannelseskapaciteten er en anden mulighed, som formentlig vil
være nødvendig.
For så vidt angår jordemødre er der en del vakante stillinger, særligt i provinsen.
Der blev i 2006 åbnet en ny jordemoderskole, og det forventes over en årrække at
løse denne problemstilling.
I sygeplejen er der ikke rekrutterings- eller fastholdelsesproblemer.Version 14-08-2007 19
7 Forskning
7.1 Forskningsområder
Generelt er der høj forskningsaktivitet i det gynækologiske/obstetriske speciale. En
stor procentdel af ansøgerne til hoveduddannelsesforløb har således en akademisk
grad. Gennem de seneste 15-20 år har der været en stigende forskningsaktivitet.
Der kan identificeres en række satsningsområder, som alle tager afsæt i væsentlige
kliniske problemstillinger – fx gynækologisk cancer, endokrinologi, herunder
endometriose og reproduktionsbiologi, assisteret reproduktion, urogynækologi,
føtalmedicin, klinisk obstetrik og indenfor de seneste år medicinsk pædagogik.
Mange af disse områder vurderes at befinde sig i den internationale
frontlinjeforskning.
7.2 Forskningsaktiviteten
7.2.1 På basisniveau
Se nedenfor.
7.2.2 På lands- og landsdelsfunktionsniveau
Den stigende forskningsaktivitet har afspejlet sig i et stigende antal Ph.d.-
afhandlinger, senior-delestillinger, skolarstipendiater samt i et stigende antal
professorater, hvoraf de sidstnævnte danner kimen for de kommende 5-10 års
forskningsmiljøer.
Der eksisterer i dag:
12 ordinære kliniske professorater dvs. ikke tidsbegrænsede:
? Århus Sygehus 2: gynækologi/obstetrik og reproduktionstoksikologi.
? Odense Universitetshospital 2: gynækologi/obstetrik og gynækologisk
onkologi.
? Glostrup Hospital 1: gynækologi/obstetrik med fokus på urogynækologi.
? Hvidovre Hospital 1: gynækologi/obstetrik med fokus på obstetrik.
? Rigshospitalet 3: 1 gynækologi/obstetrik og 1 føtalmedicin og 1
gynækologisk onkologi.
? Rigshospitalet eller Herlev Hospital 1: assisteret reproduktion under
besættelse.
? Frederiksberg Hospital eller Herlev Hospital 1: gynækologisk
endokrinologi under besættelse.
? Pt. er der et nyt professorat under besættelse i Aalborg.
5-årige professorater:
? Herlev Hospital 1: under besættelse.
? Rigshospitalet 5: Heraf er 3 under besættelse. Omfatter emnerne assisteret
reproduktion, gynækologisk cancer epidemiologi, obstetrik med fokus på
diabetes, klinisk gynækologisk onkologi og reproduktionsbiologi med
fokus på stamceller. Version 14-08-2007 20
? Odense Universitetshospital 1: reproduktionsbiologi
Adjungeret professorater:
Rigshospitalet 1: reproduktionsbiologi
Forskningen er karakteriseret ved et godt netværk både nationalt og internationalt.
Hovedparten af forskningen foregår på afdelinger med landsdelsfunktion inden for
de ovenfor nævnte områder. Men der er i specialet også forskningsaktivitet på
afdelinger med basisfunktion (se nedenstående tabel 7.1).
Tallene i tabel 7.1 skal dog tages med forbehold, da data er indsamlet ved en
rundspørge. Der foregår ikke en systematisk indrapportering.
Tabel 7.1
Afdeling Artikler Afhandlinger (Ph.d. hvis
intet andet anført)
2004 2005 2006 2004 2005 2006
Jylland
Skejby 26 23 20 2 1 1
Herning/Holstebro 9 5 8
Horsens 3 5 4 1 1
Ålborg 10 10 8 2
Fyn
Odense 17 17 37 1
Sjælland/Bornholm
Glostrup 18 16 10
Herlev 3 14 4
Gentofte 2 4 6
Hillerød 1
Hvidovre 26 7 8 2 1
Frederiksberg 10 9 7
Rigshospitalet 67 62 75 3 3
2&1
dr.
med.
Nykøbing F
Næstved
Roskilde 3 5 1
Holbæk 1
Slagelse 1
Rønne
7.3 Særlige udviklingsområder for forskningen
Det vil være formålstjenligt inden for de kommende år at udpege et eller flere
satsningsområder, der kunne tjene som spydspidsfunktion inden for den
gynækologisk-obstetriske forskning.
Det er desuden ønskeligt, at der bliver mulighed for at kombinere forskning og
klinisk arbejde. Der tænkes her på oprettelse af delestillinger, der giver mulighed Version 14-08-2007 21
for at forske på halvtid og arbejde klinisk på halv tid. Der er en række fordele ved
delestillinger: Vedligeholdelse af i gangværende forskning, øget rekruttering af nye
forskere og kontinuitet i forskningen, styrket og opdateret viden i afdelingerne, et
godt fundament for videreudvikling og dynamik - i specialet som helhed, men også
på de enkelte afdelinger og bedre kobling mellem forskning og klinik samt
implementering af ny viden.
Oprettelse af forskningsfunktioner for gynækologisk-obstetrisk sygepleje og for
jordemødre vil også kunne bidrage med udvikling af specialet. Version 14-08-2007 22
8 Kvalitetsudvikling
8.1 Generel beskrivelse af specialets arbejde med
kvalitetsudvikling/sikring
DSOG (Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi) har i mange år arbejdet med
kvalitetssikring og kvalitetsudvikling, hvilket bl.a. har resulteret i nedenstående
kliniske retningslinjer og databaser. Disse opdateres løbende.
8.2 Landsdækkende kliniske retningslinier,
referenceprogrammer, indikatorer mv.
De kliniske retningslinjer (guidelines) findes på DSOG’s hjemmeside
(www.DSOG.dk) og er baseret på konsensus og evidens med angivelse af
referencer.
Udarbejdelsen af guidelines er en officiel funktion under DSOG.
Gyldighed af kliniske guidelines
Obstetrik
Guidelines bliver så vidt muligt til ved konsensus på evidensbaseret grundlag. Da
kun en sparsom del af obstetrikken er baseret på indiskutabel evidens, indebærer
det, at man på de enkelte fødesteder kan have egne guidelines eller rutiner, som er
hensigtsmæssige, selv om de afviger fra guidelines.
Gynækologi
Guidelines er udarbejdet efter internationalt gældende regler. De er resultatet af
analysearbejde af evidens foretaget i arbejdsgrupper og efterfulgt af en diskussion
ved en konference med tilstedeværelse af et større antal danske speciallæger inden
for gynækologi og obstetrik
Fertilitet
Dansk Fertilitetsselskab er påbegyndt arbejdet med kliniske retningslinjer for
fertilitet. De kan findes på www.dsog.dk/guidelines.
Ultralyd
Retningslinjer ligger til dels under såvel gynækologi som obstetrik. Særskilte
retningslinjer findes ikke på nuværende tidspunkt (februar 2007).
DSOG's arbejdsgruppe for obstetrisk kvalitetsudvikling og nomenklatur
Kodning ved interventioner (indgreb og andre procedurer) i forbindelse med
obstetrik og føtalmedicin skal begrundes ved en diagnose. Hvis relationen til
interventionen skal bibeholdes, skal indikationerne angives som tillægskoder til
indgrebet – ellers mistes relationen ved overføring til LPR. Valget af prioriterede
koder er forankret i, at de er klinisk og epidemiologisk betydende. Kodelisten er
oprettet i kvalitetssikringsøjemed og kan danne udgangspunkt for valg af kriterier
til DRG. De udvalgte definerede koder anbefales anvendt for at opnå en ensartet
kodning med et begrænset antal koder, så der i fremtiden kan opnås løbende
relevant feedback fra det nationale register. Kodningen dækker de fleste Version 14-08-2007 23
patientforløb. Hvis der er andre sygdomme, tilstande og indgreb mv., der er
væsentlige for forløbet, skal disse kodes efter gældende principper.
Arbejdsgruppen for gynækologisk kvalitetsudvikling og nomenklatur
DSOG’s arbejdsgruppe for gynækologisk kvalitetsudvikling og nomenklatur
udsendte i efteråret 2005 i samarbejde med Sundhedsstyrelsen den første
specialespecifikke registreringsvejledning inden for gynækologien. Vejledningen
er udsendt til alle DSOG’s medlemmer, og første revision er i gang.
Vejledning vedrørende kodning af gynækologiske cancerdiagnoser
Vejledningen forelå i 2006.
DGC (Dansk Gynækologisk Cancer)
Retningslinier for visitation, undersøgelse og behandling af gynækologisk cancer i
Danmark udarbejdes og vedligeholdes af arbejdsgrupper med 9 medlemmer (3
gynækologer, 3 patologer og 3 onkologer). Medlemmerne er forankret i hvert deres
specialeselskab.
Rapporter/retningslinjer findes på www.dgc-dk.dk, hvor også Biobankarbejdsgruppens rapport findes.
Retningslinier for gynækologiske HNPCC-screeninger
Mutationsbærere i HNPCC-familier har en livstidsrisiko for endometriecancer på
40-60 % og for ovariecancer på 8-12 %. Disse cancere kan potentielt forebygges
ved screening. Der er gennem det sidste år arbejdet med guidelines for
gynækologisk HNPCC-screening i en arbejdsgruppe under DSOG i samarbejde
med Dansk Selskab for Medicinsk Genetik og HNPCC-registret.
Retningslinjer for familiær disposition til mamma- og ovariecancer.
Der indmeldes til DBCG i forbindelse med årlige kontroller.
Retningslinier for cervixcancer
Guideline for cervixcancer er udarbejdet i januar 2007 og kan findes på www.dgcdk.
Referenceprogram for hysterektomi på benign indikation
Sekretariatet for Referenceprogrammer (SfR) har opdateret (foråret 2006)
referenceprogrammet for hysterektomi på benign indikation. Referenceprogrammet
gennemgår den nyeste evidens inden for området, så anbefalingerne kan være med
til at sikre kvalitet og ensartethed i behandling og pleje af patienter som gennemgår
hysterektomi på benign indikation.
8.3 Landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser og/eller andre
kvalitetsdatabaser – gerne med links
HYSKOBASE (Dansk Kvalitetsdatabase for Operativ Hysteroskopi og
Transcervikal Kirurgi)
Kvalitetsudvikling indenfor hysteroskopisk og ikke-hysteroskopisk intrauterin
kirurgi af 1. og 2. generation, normativ for kvalitative standarder indenfor
specifikke operationer samt løbende kvalitetskontrol af nye 2. generationsmetoder. Version 14-08-2007 24
Dansk Hysterektomidatabase (landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase
vedrørende hysterektomi på benign indikation) til monitorering af hysterektomi.
DUGA Base (landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase vedrørende urogynækologi)
til monitorering af undersøgelser og behandling af urogynækologiske patienter.
www.dugabase.dk
Retningslinier for gynækologiske HNPCC-screeninger
Se afsnit 8.2.
Retningslinjer for familiær disposition til mamma- og ovariecancer.
Se afsnit 8.2.
Landspatientregisteret til kvalitetssikring i det gynækologiske speciale.
Den overvejende del af den kliniske aktivitet, som foregår i sundhedsvæsenet i
Danmark, sker stadig uden en systematisk overvågning af kvaliteten.
Sundhedsstyrelsen har på baggrund heraf støttet et projekt, som belyser, i hvilket
omfang Landspatientregisteret (LPR) kan benyttes som -klinisk database- med
udgangspunkt i det gynækologiske område. TiGrAB - KD er en ny hjemmeside
med oplysninger omkring reproduktion, tidlig graviditet og abort. Kommende
hjemsted for den landsdækkende kliniske database vedrørende dette emne.
www.tigrab.dk
DGCD
Dansk Gynækologisk Cancers database. Denne er landsdækkende, og der
rapporteres online med henblik på at opnå en så tidstro monitorering af
behandlingsresultater i Danmark som muligt.
8.4 Andet kvalitetsarbejde
Flere gynækologiske afdelinger i landet arbejder med akkrediteringsstandarder og
patientsikkerhed i form af UTH (utilsigtede hændelser) samt
patienttilfredshedsundersøgelser.
NIP (Det nationale indikatorprojekt, som monitorerer sectio, hysterektomi og
sterilisation). Version 14-08-2007 25
9 Fremtidig organisering af og krav til
specialet
9.1 Den fremtidige specialebeskrivelse
Gynækologi omfatter forebyggelse, diagnosticering og behandling af sygdomme og
symptomer i de kvindelige kønsorganer, svangerskabsforebyggelse, behandling af
kvinder med kønshormonrelaterede sygdomme, diagnostik og behandling af
infertilitet, problemer i den tidlige graviditet og svangerskabsafbrydelse.
Gynækologi omfatter endvidere diagnostik og behandling af kvinder med
sygdomme, der skyldes forandringer i bækkenbund og nedre urinveje.
Obstetrik omfatter sundhedsfremme, forebyggelse, undersøgelser, diagnosticering
og behandling under svangerskab, fødsel og barselsperiode. Desuden varetager
specialet den prænatale genetiske rådgivning og de prænatale diagnostiske
prøveudtagninger i et nært samarbejde med de genetiske centre.
9.2 Mulige hovedfunktioner samt beskrivelse af krav til disse,
herunder patientvolumen, samarbejdende afdelinger,
vagtberedskab og faciliteter
Anbefalinger til hovedfunktion:
Det bør være muligt at få assistance umiddelbart fra en speciallæge i gynækologi
og obstetrik.
1. En gynækologisk og obstetrisk afdeling bør have assistance af følgende
specialer/funktioner:
• Pædiatri med neonatologisk kompetence med mulighed for
assistance umiddelbart.
• Anæstesiologi med intensiv afsnit niveau 2 med mulighed for
assistance umiddelbart.
• Klinisk biokemi med mulighed for assistance umiddelbart for de
mest almindelige funktioner.
• Kirurgi med mulighed for assistance i løbet af 30 min..
• Intern Medicin med mulighed for assistance i løbet af 30 min..
• Diagnostisk radiologi med mulighed for assistance i løbet af 30
min..
• Klinisk immunologi med mulighed for assistance i løbet af 30 min.
• Neurologi med mulighed for telefonisk rådgivning umiddelbart og
i øvrigt assistance næste dag
2. Afdelingerne med hovedfunktion har et optageområde på mindst 200.000-
250.000 indbyggere. I tyndt befolkede områder med ø- eller ølignende
geografi, hvor dette krav ikke kan opfyldes, vil andre løsninger være
nødvendige. Det er dog en forudsætning, at den sundhedsfaglige kvalitet
sikres gennem et tæt, formaliseret samarbejde med alle relevante parter Version 14-08-2007 26
samt at borgerne er informeret herom.
Specialearbejdsgruppen har udarbejdet liste med så vidt muligt alle funktioner på
hovedfunktionsniveau inden for det gynækologiske og obstetriske speciale – listen
findes på www.dsog.dk.
9.3 Mulige regionsfunktioner samt beskrivelse af krav til disse,
herunder patientvolumen, samarbejdende afdelinger,
vagtberedskab og faciliteter
Med henblik på placering og definition af mulige specialfunktioner har
specialearbejdsgruppen bedt kolleger med kompetence inden for forskellige
underområder om at komme med oplæg, som efterfølgende er drøftet i
specialearbejdsgruppen. Disse oplæg er tilgængelige på www.dsog.dk. Der er ved
placeringen af funktioner lagt stor vægt på, hvad der må anses for ideelt vel
vidende, at lokale forhold kan gøre det hensigtsmæssigt at afvige herfra i en
periode. I ganske særlige tilfælde kan der argumenteres for afvigelse af mere
permanent karakter.
Nogle af nedennævnte specialfunktioner vil dog kræve afklaring med andre
specialearbejdsgrupper før endelig niveauplacering foretages.
Krav til regionsfunktion:
En regionsfunktion forudsætter som hovedregel mere end 500 patienter på
landsplan årligt, medmindre krav til apparatur eller dokumentation tilsiger andet.
Foruden krav til assistance fra eget speciale og fra andre specialer/funktioner, som
er anført under anbefalinger for hovedfunktionsniveauet, er der følgende krav:
En gynækologisk og obstetrisk afdeling med regionsfunktion skal have assistance
af følgende specialer/funktioner:
? Urologi med mulighed for assistance i løbet af 30 min..
? Intern medicin: endokrinologi med mulighed for assistance næste dag.
? Klinisk onkologi med mulighed for assistance næste dag.
? Patologisk anatomi og cytologi med mulighed for assistance i dagtid alle
hverdage.
Regionsfunktioner for obstetrik
Sårbare gravide:
Ved denne patientgruppe har afstande særlig betydning. Det kan derfor være
nødvendigt med et formaliseret samarbejde mellem sygehuse på tværs af den
enkelte region – fx i form af et center-satellit-samarbejde med en afdeling på
hovedfunktionsniveau.
? Gravide med i.v. misbrug og/eller med behov for psykiatrisk behandling
udover SSRI i graviditeten.
? Udviklingshæmmede.
Vurdering/kontrol/behandling/indlæggelse – øvrige gravide:
? Gravide med gestationel diabetes mellitus (1500 ptt. om året i DK), let
immunisering (600 ptt. om året i DK), thyreoideasygdomme (1000 ptt. om
året i DK), og/eller epilepsi (1000 ptt. om året i DK) Version 14-08-2007 27
? Gravide med monochoriotiske gemelli (800 ptt. om året i DK) eller truende
for tidlig fødsel (< 28, 30 eller 32 uger afhængig af hovedfunktionens
neonatal afdeling - 2000 ptt. om året i DK)
Regionsfunktioner for gynækologi
Almen gynækologi/gynækologisk endokrinologi:
? Vulvodyni: Vulvodyni kræver ofte en længere udredning, inden diagnosen
kan stilles. Denne udredning kan foretages i speciallægepraksis eller på
sygehus på hovedfunktionsniveau. Når diagnosen er stillet, kræves et setup, som er multimodalt og på regionsniveau.
? Center til modtagelse af voldtægtsofre, eventuelt med satellitfunktion på
hovedfunktionsniveau.
Urogynækologi:
? Behandling af urininkontinens med TVT, TVT-O operationer samt bulking
(1000 ptt. om året i DK)
? Udredning og behandling af recidiver af uterovaginal prolaps (<300 ptt.
om året i DK)
? Kolpopeksi, abdominalt eller vaginalt. (under 200 ptt. om året i DK)
9.4 Mulige højt specialiserede funktioner samt beskrivelse af
krav til disse, herunder patientvolumen, samarbejdende
afdelinger, vagtberedskab og faciliteter
Krav til højt specialiseret funktion:
En højt specialiseret funktion forudsætter under 500 patienter på landsplan årligt,
medmindre dokumentation og apparatur tilsiger andet.
Foruden krav til assistance fra eget speciale og fra andre specialer/funktioner, som
er anført under anbefalinger for hovedfunktionsniveauet og
regionsfunktionsniveauet, er der følgende krav:
En gynækologisk og obstetrisk afdeling med højt specialiseret funktion bør have
assistance af følgende specialer/funktioner:
? Anæstesiologi med intensiv afsnit niveau 3 med mulighed for assistance
umiddelbart.
? Karkirurgi med mulighed for assistance i løbet af 30 min..
? Børnekirurgi med mulighed for assistance i løbet af 30 min..
? Thorax- og neurokirurgi med mulighed for assistance næste dag.
? Intern medicin: infektionsmedicin med mulighed for assistance næste dag.
? Plastikkirurgi med mulighed for assistance næste dag.
? Psykiatri med mulighed for assistance næste dag.
? Klinisk genetik med mulighed for assistance næste dag (hverdage).
Faciliteter:
? Evt. molekylærbiologisk laboratorium
Nedenfor i parentes er der, hvor det har været muligt, anført det vurderede antal
årlige tilfælde.
Højt specialiserede funktioner for obstetrik
Prænatal screening, diagnostik og behandling:Version 14-08-2007 28
? Intrauterin blodprøvetagning og –transfusion (25 ptt. per år i DK) eller
intrauterin drænanlæggelse (<10 ptt. per år i DK)
Sårbare gravide:
? Gravide med HIV
Våd fisse Gratis fisse fisse stor fisse Klam fisse Store Fisse kusse tyv kusse hår Gratis Kusse Kusse tyv Våd kusse kæmpe kusse fissen sur fisse Sure fisse Lækker fisse Danske fisser
Vurdering/kontrol/behandling/indlæggelse – øvrige gravide:
? Gravide, som kan få behov for intrauterin transfusion fundet ved PSV (25
ptt.årligt), dvs. svær immunisering (<100 ptt. om året i DK), alloimmun
trombocytopeni eller parvovirusinfektion, som påvirker fostret (<100 ptt.
om året i DK)
? Gravide med andre sygdomme: aktiv cancer sygdom (<20 ptt. årligt),
hjerte-, lunge-, lever- eller nyretransplantation (<20 ptt. om året i DK),
systemisk lupus erythematosis (<100 ptt. om året i DK),
hæmoglobinopatier (<100 ptt. om året i DK), prægerstationel diabetes
mellitus (<300 ptt. om året i DK) og/eller alvorlige trombofilitilstande.
? Gravide med para- og tetraplegi.
? Gravide/fostre med sjældne handicap, f.eks. Ostogenesis imperfacta,
Ehlers-Danlos Syndrom, Marfan Syndrom, jf. Sundhedsstyrelsens
Regedørelse om sjældne handicap.
? Gravide med monoamniotiske gemelli.
? Gravide med flerfoldsgraviditet og transfusionssyndrom med behov for
laserseparation af placenta (30 ptt. om året i DK).
? Gravide med placenta diagnosticeret accreta og percreta (<100 ptt. om året
i DK).
? Gravide med truende ekstrem for tidlig fødsel (<24 uger) (<300 ptt. om
året i DK).
? Gravide med cervix insufficiens, som nødvendiggør abdominal
cerclageanlæggelse (< 30 ptt. om året i DK).
? Gravide, der har fået konstateret misdannelser hos fosteret, der kræver
børnekirurgisk assistance (<300 ptt. om året i DK).
Højt specialiserede funktioner for gynækologi
Almen gynækologi og gynækologisk endokrinologi:
? Svær eller avanceret endometriose (dvs. involvering af septum
rektovaginale eller tarm) (<100 ptt. om året i DK).
? Embolisering af uterusfibromer (50 ptt.om året).
? Medfødte misdannelser i genitalier (<50 ptt. om året i DK).
? Transseksualisme og intersex tilstande (<30 ptt. om året i DK).
? Kromosomanomalier (<300 ptt. om året i DK).
? Hormonforstyrrelser, der skyldes dysfunktion i hypothalamus-hypofysegonade aksen.
? Graft-versus-host reaktion i vagina hos organtransplanterede kvinder (<40
ptt. om året i DK).
Urogynækologi:
? Analinkontinens i samarbejde med kirurger, gynækologer og uroterapeuter.
(<300 ptt. om året i DK)
? Fistler (ikke fysiologiske forbindelser) mellem blære og skede, tarm og
skede eller blære, tarm og skede i samarbejde med kirurger og
uroterapeuter (<100 ptt. om året i DK)
? Neurogene blæredysfunktioner (<500 ptt. om året i DK)
? Smerter og irritative tilstande i skede, blære og tarm (<500 ptt. om året i
DK) Version 14-08-2007 29
Fertilitetsbehandling:
? Behandling af infertile par, hvor den ene part eller begge er HIV- eller
hepatitis B-positiv.
? PGD.
? Kryopræservering af ovarievæv.
? Stamcelleforskning.
? Mandlig infertilitet, hvor der kræves særlig udredning.
Gynækologisk onkologi:
? Cervixcancer ud over stadium I A (ca. 150 tilfælde opereres årligt). I
tvivlstilfælde bør også stadium IA henvises til højt specialiseret funktion
med henblik på stadieinddeling, ligesom stadium IA med karinvasion skal
henvises til højt specialiseret afdeling.
? Operativ behandling af endometriecancer udover lavmaligne tilfælde i
stadium I (knap 300 ptt. om året)
? Udredning og behandling af ovariecancer (600 ptt. om året)
? Vulvacancer (100–120 ptt. om året)
? Invasiv mola/ choriocarcinom
? Recidiv af gynækologisk cancer
Udlandsfunktion:
De patientkategorier og specielt de indgreb, hvortil der ikke er noget
behandlingstilbud i Danmark, skal henvises til højt specialiseret
udlandsbehandling.
I parentes er angivet det vurderede antal tilfælde årligt.
? Intrauterine operationer (<5 ptt. per år i DK). Version 14-08-2007 30
Bilag 1 Beskrivelse af udtræk for LPR
og evt. kvalitetsdatabaser
10.1 Landspatientregisteret
Formålet med udtrækket fra Landspatientregistret (LPR) har været at få belyst
patientgrundlaget for nuværende og kommende specialfunktioner, og LPR
udtrækket har således udgjort en del af grundlaget for specialearbejdsgruppens
efterfølgende beslutninger om, hvilket niveau en funktion fremover bør paceres på
Specialearbejdsgruppen har været ansvarlig for at definere funktionerne ved hjælp
af SKS-koder, mens Sundhedsstyrelsen har stået for at foretage udtrækket og
udarbejde opgørelserne.
Arbejdsgruppen har haft følgende muligheder for at kunne definere funktionerne:
1) Aktionsdiagnoser
2) Procedurer
3) Kombination af aktionsdiagnoser og procedurer
4) Kombination af aktionsdiagnoser, procedurer og bidiagnoser/ tillægskoder
Arbejdsgruppens udtræksdefinitioner fremgår af nedenstående tabeller. I de
tilfælde hvor arbejdsgruppen har vurderet at det ikke har været muligt at definere
funktionerne ved hjælp af ovenstående kombinationsmuligheder, har
specialearbejdsgruppen enten anført aktiviteten efter selv at have foretaget et
udtræk fra andre nationale databaser eller anført aktiviteten ud fra en faglig
vurdering/kendskab.
LPR-udtrækket er foretaget for perioden 1. januar 2003 til 31. december 2005. Der
er kun søgt efter afsluttede kontakter. For operationer er der udtrukket såvel
primæroperationer som deloperationer.
GYNÆKOLOGI: Nuværende specialfunktioner
Navn Diagnosekoder Procedurekoder Bidiagnoser/
Udtrækket er opgjort pr. sygehuskode pr. år for hver af de angivne funktioner. Ved
nogle sygehuse dækker sygehuskoderne over flere matrikler (fx Sygehus Fyn).
Ved de funktioner, der udelukkende er defineret ved diagnosekoder, er
patientgrundlaget opgjort som antallet af patienter (cpr-numre), der har fået den
pågældende diagnose inden for et kalenderår. Ved de funktioner, hvor der indgår
en procedurekode i definitionen, er patientgrundlaget opgjort som antallet af gange
proceduren er udført.
10.2 Kliniske kvalitetsdatabaser Version 14-08-2007 35
Bilag 2 Beskrivelse af litteratursøgning
Sundhedsstyrelsen vil efterfølgende indsætte tekst


Våd fisse Gratis fisse fisse stor fisse Klam fisse Store Fisse kusse tyv kusse hår Gratis Kusse Kusse tyv Våd kusse kæmpe kusse fissen sur fisse Sure fisse Lækker fisse Danske fisser


Side 2: Billeder
Side 3: Video
Side 4: Fisse